6-2-2

投

保人资料

姓名：有效证件类型：□身份证 □军人证 □护照 □其他

证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□ 出生日期：年月日周岁

性别：□男 □女婚姻状况：□已婚 □未婚 □离婚 □丧偶 □其他与被保险人关系：

住址：邮编：□□□□□□ 电话：

收费地址：邮编：□□□□□□ 电话：

工作单位：电话：

职业(工种)：兼职：职业代码：□□□□□□□ 类别：

被保险人资料

姓名：有效证件类型：□身份证 □军人证 □护照 □其他

证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□ 出生日期：年月日周岁

性别：□男 □女婚姻状况：□已婚 □未婚 □离婚 □丧偶 □其他

住址：邮编：□□□□□□ 电话：

收费地址：邮编：□□□□□□ 电话：

工作单位：电话：

职业(工种)：兼职：职业代码：□□□□□□□ 类别：

家庭

保单

请

填写

配偶姓名

性别

出生日期

年月日

子女姓名

性别

出生日期

年月日

子女姓名

性别

出生日期

年月日

子女姓名

性别

出生日期

年月日

受益人资料

满期、生存保险金受益人：姓名：性别：□男 □女与被保险人关系：

证件类型：证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□ 出生日期：年月日

身故保险金受益人：姓名：性别：□男 □女与被保险人关系：

证件类型：证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□ 出生日期：年月日

若受益人超过一人，请在特别约定栏内注明，除另指定分配方式外，本保单之利益由相对应的所有受益人平均分配。附加家庭保单时，被保险人之配偶及子女身故受益人为被保险人本人。

投

保

事

项

交别： □年交 □半年交 □季交 □月交 □趸交

保费交付方式：□自动转帐：_________________□自交 □人工收取

开户银行：_________________________帐号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

利差返还方式(本项仅适用于“利差返还”型险种)：

□抵交保费 □储存生息 (本栏如未选择，本公司按“储存生息”方式处理)

保险起期：自年月日起保险期限：□终身 □定期( 年) 交费期：年约定领取年龄：周岁

主

险

投保项目

保险金额或份数

投保档次

标准保费

元

附

险

投保项目

保险金额

保险费

投保项目

保险金额

保险费

意外伤害保险

万元

元

意外伤害医疗保险

万元

元

住院医疗保险

档次：

元

住院安心保险

档次：

元

万寿两全保险

万元

元

保费合计：(大写) 拾万仟佰拾元角分￥元

健康告知(如保险条款中涉及投保人保费豁免事项，投保人栏必须填写)

说明栏	上述健康、财务及其各项告知，若答复“有”或“是”时，请注明序号及对象(投保人或被保险人)，并在说明栏中详细说明。如有诊治，请告知原因、日期、医院名称及诊治结果；如有负债请告知债务情况。对本投保书及告知内容，本公司承担保密义务。
	序号	说明对象	说明内容

业务员报告书	1.投保人或被保险人有无身体缺陷或其他疾病?________________________________________________□有 □无 (不涉及投保人保费豁免的，只回答被保险人)若“有”请说明：
	2.投保人、被保险人是否有危险嗜好或从事危险活动? □有 □无若“有”请说明：
	3.您估计投保人的年收入约为________万元，来源：
	4.投保人的家庭财产约________ 万元。
	业务员声明所投保险种的条款、投保单各栏及询问事项确经本人如实向投保人说明，由投保人、被保险人亲自告知并签章。如有不实见证或报告，本人愿负法律责任。营业部经理签名：业务员代码：业务员签名：年月日

初审		暂收：
初审		复核：
预收		问题件处理

投保人	被保险人	询问事项
有无	有无	询问事项
□ □	□ □	1.近期体况：最近6个月内是否有新发的或以往既有的任何身体不适症状或体症?如反复持续头痛、眩晕、胸痛、咯血、气喘、腹痛、便血、紫斑、消瘦(体重短期内下降超过5公斤)、视力下降。
□ □	□ □	2.近期诊治：最近6个月内是否接受过医师的诊察、治疗、用药，对其结果医师是否提出检查、治疗、住院或手术建议?
□ □	□ □	3.2年内健康检查：过去2年内接受的健康检查(如血压、尿液、血液、肝功能、肾功能、心电图、X光、B超、CT、核磁共振、脑部等)检查结果有无异常情形或被医师建议接受其他检查?
□ □	□ □	4.住院史：过去5年内曾否住院?
□ □	□ □	5.过去曾否患有下列疾病? 霍乱、肺结核、脊髓灰质炎、肝炎病毒携带；癌症、肿瘤、何杰金氏病、囊肿、结石；甲状腺疾病、糖尿病、甲状旁腺疾病、肾上腺疾病、高脂血症、痛风；贫血、血友病、紫癜、脾脏疾病；精神疾患、抑郁症、神经官能性疾患、儿童多动症；脑膜炎、脑炎、脊髓炎、神经麻痹、癫痫、脑部疾病、脊髓疾病、白内障、青光眼、视网膜或视神经病变；风湿热、风湿性心脏病、高血压病、继发性高血压、冠心病、肺心病、心肌炎、传导阻滞、心律失常、心脏病、脑中风、血管疾病、下肢静脉曲张；肺炎、支气管炎、肺气肿、哮喘、支气管扩张、肺大泡、胸膜炎、气胸；慢性胃炎、肠炎、消化道溃疡或出血、疝、肠梗阻、肝炎、脂肪肝、肝肿大、肝硬化、肝功异常、胆石病、胰腺疾病；肾炎、肾病、肾衰竭、肾盂积水、多囊肾、性病；红斑狼疮、脊椎疾病、类风湿性关节炎、风湿病、肌肉、骨骼、关节疾病；结缔组织疾病；自体免疫性疾病；先天性疾病、遗传性疾病；脑外伤后综合症、内脏损伤、中毒。
□ □	□ □	6.身体残障情况：有无智能障碍；有无失明、聋哑、跛行或小儿麻痹后遗症；有无语言、咀嚼、视力、听力、嗅觉、四肢及中枢神经系统机能障碍；有无脊柱、胸廓、四肢、五官、手指、足趾缺损或畸形?
□ □	□ □	7.您或您的配偶是否曾接受验血而得知为艾滋病毒阳性反应?
□ □	□ □	8.妇女栏(女性请填写)： ①目前是否怀孕，若有，怀孕____周? ②目前是否有乳房肿块、疼痛、血性溢乳等不适感觉及异常发现? ③目前是否有阴道不规则流血、白带异常、下腹痛等不适感觉及异常发现? ④过去曾否患乳房、子宫、子宫内膜移位、卵巢等的疾病而接受医师的诊察、治疗、用药和住院手术? ⑤过去曾否因异常妊娠、分娩而住院治疗或手术(包括剖腹生产)?
□ □	□ □	9.少儿栏(2周岁以下填写) ①出生时体重____千克，有无难产、窒息、先天性疾病或畸形? ②有无体重不增或增长缓慢?有无肺炎抽搐、腹泻等疾病?
□ □	□ □	10.不良嗜好及过敏史：过去有无使用镇静安眠剂、迷幻药及其他违禁药物或吸食有机溶剂、毒品、或有酒精中毒、药物中毒?有无对某物过敏的历史?
□ □	□ □	11.有无职业病，如尘肺、慢性铅中毒等?
□ □	□ □	12.有无参加飞行、潜水、拳击、赛车等危险运动或嗜好?
□ □	□ □	13.被保险人有无吸烟习惯?每天支，约有年历史。
□ □	□ □	14.被保险人有无饮酒习惯?(若有，请在说明栏内说明酒的品种、酒精度数、每周饮酒数量及历史?)
□ □	□ □	15.被保险人有无机动车驾驶执照?
□ □	□ □	16.家族史：被保险人的双亲、子女、兄弟姐妹是否患有心脏病、中风、高血压、肾脏疾病、癌症、血友病、糖尿病、甲状腺疾病、高脂血症、风湿性疾病、精神病患、肺结核、哮喘、病毒性肝炎、性病、艾滋病等遗传性疾病?
□ □	□ □	17.家庭栏：被保险人配偶及子女是否有以上1-12项情况?(附加家庭保单时，请告知)
身高体重栏：被保险人身高_____厘米，体重_____千克。

□ □	□ □	18.有无负债?
万元	万元	19.每年固定收入约：
□ □	□ □	20.主要收入来源：(请填写：工薪、个体、私营、房屋出租、证券投资、银行利息，其他请说明)
□ □	□ □	21.目前是否有人身保险单或已在申请本保险以外的人身保险?
□ □	□ □	22.过去两年内是否曾被保险公司解除合同或申请人身保险而未被承保、延期或附加条件承保?
□ □	□ □	23.过去有无人身保险金的索赔?